Aanmelden nieuwe gast Je kunt je aanmelden per telefoon, mail of door het invullen van dit formulier. Naam(Vereist) Voornaam Achternaam Geslacht(Vereist) Man Vrouw Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Adres Straat + huisnummer Plaats Postcode E-mailadres(Vereist) Telefoonnummer(Vereist) Door wie of wat ben je op het inloophuis gewezen?(Vereist)Kies een antwoordSpaarne GasthuisHuisartsOncoloogVrienden/kennissenSociale MediaEen zoekmachine op internetAnders...Namelijk Hoe ben je met kanker geconfronteerd?(Vereist)Kies een antwoordIk ben patientIk ben ex-patientIk ben naasteIk ben nabestaandeIk ben zorgverlenerAnders...Namelijk Wat verwacht je van ons, waar heb je behoefte aan?Wat vind je verder nog belangrijk dat wij weten?Na aanmelding bellen we je voor een persoonlijk gesprek. Dit is op dinsdag, donderdag (alleen Haarlem) of woensdag, vrijdag (alleen Santpoort). Heb je voorkeur voor een dag / datum / tijdstip? Inloophuis Kennemerland mag mijn gegevens registreren(Vereist) Met het inzenden van dit formulier geef je het Inloophuis Kennemerland toestemming om je gegevens in haar database te registreren. Tevens ontvang je de digitale nieuwsbrief en uitnodigingen voor evenementen. Inloophuis Kennemerland zal je gegevens nooit aan derden doorgeven voor commerciële doeleinden. Je gegevens worden uitsluitend gebruikt om jou te informeren en ondersteunen.Plaats(Vereist) Datum(Vereist) EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
